Ders

Septik şok

SIRS ve Sepsis-3, evreler, vazopresör, tedavi paketi

Özet

Septik şok en sık karşılaşılan vazodilatasyon şokudur. Enfeksiyonda endotelden nitrik oksit (NO) salınır, plazma vazopressin düzeyi düşer ve damar düz kası vazokonstriktörlere yanıt vermez; tromboksan A2'nin damarları daralttığı hipovolemik şokun tersidir. Sistemik vazodilatasyonun diğer nedenleri pankreatit, yanık, travma, anafilaksi, akut adrenal yetmezlik, tüm şokların son evresi ve CO zehirlenmesidir. Kalp debisi iki katına çıkabilir ama tansiyon düşüktür, çünkü kan kas gibi kapilerden zengin yataklardan kaçar ve TNF-α ile IL-1 miyokardı deprese eder; arteriyovenöz oksijen farkı düşük, SvO2 yüksektir. Etken en sık gram negatiflerdir (başta E. coli), sonra S. aureus ve mantarlar; kandida ve hipotermi prognozu kötüleştirir. TUS kaynakları cerrahi hastada başlıca kaynak olarak genitoüriner sistemi ve yarayı verir, günümüzde ise en sık kaynak akciğerdir. S. epidermidis kateter ve protez etkenidir, atelektazi enfeksiyon odağı değildir. Yoğun bakımda ani trombositopeni ve hiperglisemi sepsis alarmıdır. SIRS; ısı (38 ve 36°C), 90'ın üstünde nabız, 20'nin üstünde solunum ya da 32'nin altında PaCO2 ve lökosit (12.000, 4.000 veya %10'dan fazla bant) kriterlerinden ikisiyle tanımlanır, kan basıncı kriter değildir. Klasik basamakta odaklı SIRS sepsis, hipoperfüzyonlu sepsis (90'ın altında sistolik ya da 40'tan fazla düşüş, laktik asidoz, oligüri, mental değişiklik; taşikardi değil) ağır sepsis, sıvıya dirençli hipotansiyonlu sepsis septik şoktur; odak yoksa, örneğin pankreatitte, tanı SIRS'tir. Sepsis-3 sepsisi SOFA'da 2 puanlık organ disfonksiyonu, septik şoku OAB 65 için vazopresör ihtiyacı ve 2 mmol/L'nin üstünde laktat olarak tanımlar; qSOFA GKS 15'in altı, sistolik 100 ve altı, solunum 22 ve üstüdür, 2021 kılavuzları onu tek başına tarama aracı saymaz ve NEWS ile MEWS'i de önerir. Sıcak evrede debi yüksek, direnç düşük, cilt sıcak, solunumsal alkaloz vardır ve idrar artmaz; soğuk evrede debi düşer, laktat yükselir, cilt soğur ve mortalite artar. Tedavi eş zamanlıdır: ilk saatte laktat, kan kültürü, geniş spektrumlu antibiyotik, 30 mL/kg kristaloid ve OAB 65 için noradrenalin, ayrıca kaynak kontrolü; dirençte vazopressin, kardiyak disfonksiyonda dobutamin, vazopresöre dirençli şokta hidrokortizon, hemoglobin 7, 6 mL/kg tidal volüm ve en fazla 180 mg/dL glukoz. Erişkinde bikarbonat, aktive protein C ve dopaminin yeri yoktur; eski CVP ve ScvO2 %70 hedefleri ile 80–110 mg/dL sıkı glukoz kontrolü bugün bırakılmıştır.

Bu derste geçen kavramlar

• SIRS (Sistemik inflamatuvar yanıt sendromu)
• Vazodilatasyon şoku
• Noradrenalin
• Laktik asidemi
• Arteriovenöz oksijen farkı (A–V O2 farkı)
• Hiperdinamik evre
• Soğuk şok (Hipodinamik evre)
• Protein C
• TNF-α
• Bant formu
• ÇOYS (Çok Organ Yetmezliği Sendromu)
• Nitrik oksit (NO)
• Septik şok
• Ortalama arter basıncı (OAB, MAP)
• Santral venöz basınç (SVB, CVP)
• Santral venöz oksijen satürasyonu (ScvO2)
• Sıvı resüsitasyonu
• Respiratuar alkaloz
• Drotrekogin alfa
• Kaynak kontrolü
• qSOFA (hızlı SOFA)
• SOFA skoru
• Vazopressin
• Hidrokortizon (septik şokta)
• NEWS (National Early Warning Score)

İçerik