Ders

Peritonit ve abseler

Primer ve sekonder peritonit, abseler, retroperiton

Özet

Peritonit kaynağına göre üçe ayrılır. Primer peritonit gastrointestinal perforasyon olmadan gelişir ve en tipik örneği spontan bakteriyel peritonittir (SBP): erişkinde en sık siroz, ikinci sırada lupus zemininde, E. coli ve Klebsiella ile; çocukta en sık nefrotik sendrom zemininde, Streptococcus pneumoniae ile görülür. Enfeksiyon monomikrobiyaldir; TUS kaynakları mikroorganizmanın uzak odaktan hematojen yolla geldiğini söyler, sirozda ise asıl kaynak barsaktan bakteriyel translokasyondur. Tanı düşük proteinli asit, ağrı ve ateşle birlikte mm³'te 250 ve üzeri nötrofille konur; tedavi sefotaksim gibi üçüncü kuşak sefalosporindir. SBP cerrahi gerektirmez ve bu hastada laparotomi zarar verir. Parasentez sıvısında polimikrobiyal üreme, safra ya da gaita görülmesi veya üç Runyon ölçütünden ikisi sekonder peritonit ve kaynak kontrolü gereği demektir. Sekonder peritonit peptik ülser perforasyonu, apandisit, divertikülit ve pelvik inflamatuvar hastalıktan gelişir, polimikrobiyaldir; E. coli ve Bacteroides baskındır, yerleşmiş absede, özellikle kolon kaynaklıda, en sık organizma B. fragilis, en sık aerop E. coli olur. Nontravmatik ince barsak perforasyonu en geç tanınan ve mortalitesi en yüksek olan nedendir. Tersiyer peritonit yeterli kaynak kontrolüne rağmen süren, düşük virülanslı bakteri ve mantarlarla seyreden peritonittir. Periton diyalizi peritoniti 1–3 yılda bir görülür; diyalizatta 100'den fazla lökosit ve %50'den fazla nötrofille tanınır, %75'ten fazlası gram pozitiftir ve en sık S. epidermidis'tir; intraperitoneal antibiyotikle tedavi edilir, refrakter ya da rekürren olguda kateter çıkarılır. Tüberküloz peritonitte asit lenfositten zengin ve yüksek proteinlidir, SAAG 1.1'in, glukoz 30 mg/dL'nin altındadır; kesin tanı küçük beyaz nodüller ve kazeifiye granülom gösteren laparoskopik periton biyopsisiyle konur. İntraabdominal abse lokalize enfeksiyondur ve prognozu yaygın peritonitten iyidir. Üst karında en sık abse sağ subfreniktir; en nadir ve prognozu en kötü olanı küçük omentum absesidir, tanısı en zor olanı interloop absedir, pelvik absenin en sık nedeni divertikülittir. Sol subfrenik abse splenektomi sonrası sol omuz ağrısı ve sol efüzyonla, sağ subhepatik abse mide ve safra yolu ameliyatlarından sonra gelişir. Tanıda en iyi yöntem BT'dir; tedavi resüsitasyon, antibiyotik, drenaj ve kaynak kontrolünden oluşur, drenajda önce USG veya BT kılavuzluğunda perkütan yol seçilir, başarısızlıkta açık cerrahi drenaj yapılır. Chilaiditi bulgusu karaciğer ile diyafram arasındaki kolon içi havadır ve serbest havayla karıştırılmamalıdır. Retroperitonda duodenum, pankreas, çıkan ve inen kolon, böbrek, adrenal, aorta ve vena kava bulunur; over retroperitoneal değildir. Retroperitoneal abse %47 oranında böbrekten kaynaklanır ve antibiyotik ile drenajla tedavi edilir. Retroperitoneal fibrozis %70 idiyopatiktir (Ormond), 50–60 yaşlarındaki erkeklerde sıktır; ergot türevleri, beta blokerler, hidralazin, metildopa, malignite, otoimmün hastalıklar ve IgG4 ile ilişkilidir, üreterleri mediale çeker ve hidronefroz yapar, kortikosteroid ve gerekirse tamoksifenle tedavi edilir. Retroperitonun en sık primer malign tümörü sarkomdur; en sık alt tipleri liposarkom ve leiyomiyosarkomdur. Karın ağrısı iki türlüdür: otonom liflerle taşınan, belirsiz ve orta hatta hissedilen visseral ağrının yerini embriyolojik köken belirler; ön barsak epigastrium, orta barsak göbek çevresi, arka barsak hipogastrium. Peritonun spinal sinirleriyle taşınan pariyetal ağrı keskin ve iyi lokalizedir, talamus üzerinden somatosensoriyel kortekse ulaşır. Safra kesesi ağrısı sağ omza, dalak rüptürü sol omza yansır; apandisit ağrısı göbek çevresinde başlayıp sağ alt kadrana yerleşir. Ağrının şiddeti genellikle doku hasarıyla ilişkilidir; yaşlı, diyabetik ve steroid kullanan hastada bu ilişki bozulur.

Bu derste geçen kavramlar

• Bacteroides fragilis
• Spontan bakteriyel peritonit
• Bursa omentalis
• Chilaiditi sendromu
• Ormond hastalığı
• Sekonder peritonit
• Tersiyer peritonit
• SAPD peritoniti
• Tüberküloz peritonit
• Runyon ölçütleri
• Kaynak kontrolü
• Sağ subfrenik abse
• İnterloop abse
• Perkütan drenaj
• Retroperitoneal abse
• Retroperitoneal sarkom
• Visseral ağrı
• Yansıyan ağrı

İçerik